Poštovana pacijentkinjo, poštovani pacijente
Da li razmišljate o ugradnji implantata ili ste se već odlučili za implantat?
Ovaj tekst bi trebalo da vam pruži opšta razmatranja u pogledu implantata i implantacije. U stomatološkoj praksi implantati se sve više koriste kod pacijenata nakon gubitka zuba. Lečenje ugradnjom implantata se pokazalo kao stabilna, funkcionalna dobra i dugoročno uspešna mera uz pružanje visoke udobnosti za pacijente.
Terapija se donosi na osnovu početne procene koja se odnosi na svakog pacijenta ponaosob i koja veoma značajno varira.Iz datog razloga, detaljna obaveštenja u pogledu metoda lečenja, materijala i sistema imlantata mogu se razjasniti samo putem ličnog razgovora sa lekarom koji se bavi implantacijom ( stomatolog,oralni hirurg, maksilofacijalni hirurg).
OPŠTA RAZMATRANJA
Implantati mogu nadoknaditi pojedine zube ili veći broj zuba koji nedostaju. Osim toga, mogu formirati sistem fiksiranja za obimne fiksne zubne nadoknade (mostovi) ili zubne nadoknade koje se skidaju (proteze), u slučaju da neostaju neki zubi u zadovoljavajućem broju.
GRAĐA IMPLANTATA
Građa implantata sastoji se iz sledećih komponenti:
Telo implantata koje se ugradjuje u kost
Delovi za nadogradnju (stubić, abutment) za fiksiranje krunice zuba za telo implantata
Krunce ili strukture za fiksiranje proteze
Postoji razlika između sistma dvodelnih i jednodelnih implantata. Kod dvodelnih implantata telo implantata i deo za nadogradnju su odvojeni. Kada su u pitanju jednodelni implantati, vezni element za zubnu nadoknadu izrađen je u jednom komadu s telom implantata.
Dvodelni zubni implantati se često primenjuju, iz razloga što se u ovom slučaju obezbeđuje da se implantat u fazi zarstanja ne opterećuje.
MATERIJALI I SISTEMI IMPLANTATA
Kao osnovni materijal za stomatološke implantat uglavnom se upotrebljava visoko prečišćen titan. Ovaj materijal je naročito pogodan u odnosu na tkivo (biokompatibilan) i formira sa kosti sigurnu vezu (oseointegracija). Sa biološkog aspekta on se ponaša neutralno i ne izaziva nikave alergijske ili reakcije na strano telo.
U svetu postoji veliki broj različitih sistema implantata za stomatološku praksu. Naročito dobro su se pokazali cilindrični, odnosno implantati u obliku vijka (šrafa). Šupljina u kostima vilice u kojima se implantat ugrađuje trebalo bi da se napravi nekim rotirajućim instrumentom (bušiicom). U poređenju sa drugim sistemima, ovaj hirurški postupak je brži i jenostavaniji, pacijenta opterećuje manje od drugih tehnika implantacije i retko dovodi do komlikacija pri zarastanju rane i urastanju implantata.
Implantati u obliku vijka imaju tu prednost da se zbog svojih navoja odmah čvrsto fiksiraju u kost (primarna stabilnost). Ovo skraćuje vreme urastanja iz razloga što samo malo kosti mora da se formira oko implantata.
INIKACIJE I PREDUSLOVI ZA UGRADNJU ZUBNOG IMPLANTATA
Zubni implantati služe za nadokandu nedostajućih zuba. Pri tome, teoretski je moguće da se svaki izgubljeni zub nadoknadi implantatom. Kod gubitka pojedinih zuba ovo je svakako svrsishodno, dok u slučaju potpune bezubosti nije potrebno. Kada su u pitanju fiksni mostovi, po pravilu dovoljno je (4-) 6-8 implantata po vilici. Funkcionalno poboljšanje primenom većeg broja zubnih implantata uglavnom se ne može postići.
Tipičan razlog za izvođenje implantacije sa približno 10-20%, svih slučajeva, predstavlja nadoknada pojedinačnih zuba. U ovom slučaju se pojedini zubi koji su izgubljeni usled povrede, parodontopatije, kariesa ili nakon neuspešnog endodontskog lečenja, odnosno resekcije vrha korena, nadoknađuje putem ugradnje implantata sa krunicom.
Kod zbrinjavanja putem implantata pojedinačnih zuba radi se o fiksiranoj zubnoj nadoknadi, što znači da ne postoji veza između implantata i nadograđene krunice koja se može razdvojiti (od strane pacijenta). Jednu od mogućnosti takođe predstavlja fiksiranje veštačkih krunica za implantat putem šrafa (ili nadgradnja implantata). Otvor šrafa se zatvara pomoću sintetičkog materijala ili keramike ukoliko se isti nalazi na mestu koje se može videti. Često se primenjuje i lepljenje, odnosno cementiranje. Standardizovana ili individualno podešena nadogradnja se čvrsto povezuje sa implantatom pomoću šrafa i na taj patrljak se cementira krunica.
Indikacije za implantaciju
Implantat pojedinačnih zuba
Zatvaranje većih bezubih regija
Kraj zubnog niza. Nadokanda nepostojećih kutnjaka
Znatno smanjenje broja preostalih zuba
Totalna nadoknada; potpuna bezubost
Preduslovi za izvođenje implantacije
Dovoljan volumen kosti za ankerisanje implantata
Dovoljno prostora za protetičku nadogradnju (krunica)
Dobra higijena usne duplje
Završen razvoj vilice
Vođenje računa o kontraindikacijama
(Način zbrinjavanja zavisi od situacije zuba i određuje ga ordinirajući lekar pri planiranju ugradnje implantata.)
KONTRAINDIKACIJE
Medicinski razlozi koji ne idu u prilog implantaciji(kontraindikacije) predstavljaju okolnosti koje jedan takav zahvat čine bilo nemogućim (apsolutna kontraindikacija), bilo dovode do mogućnosti nastanka posebnih opasnosti (relativne kontraindikacije)
Opšte medicinske kontraindikacije:
Lekovi koji utiču na metabolizam kosti, na primer, bifosfonati
Nelečena ili nedovoljno kontrolisana šećerna bolest (diabetes melitus)
Snižena imuna odbrana organizmauslovljena bilo bolešću, bilo lekovima (na primer, terapija kortizonom, primena citostatika...)
Teška oboljenja srca-krvotoka
Generalizovana oboljenja vezivnog tkiva ili kosti (na primer, reumatske bolesti)
Izvesne psihijatrijske bolesti
Kod pušača se mora imati u vidu da je kratkoročni uspeh implantata (oseointegracija) manji i da stopa gubitka implantata može biti povećana do faktora 4.
Kod ovih pacijenata je dugoročni uspeh manji. Iz tog razloga trebalo bi da bude razumljivo da ordinirajući stomatolog i implantolog pušačima ne mogu pružiti bilo kakve garancije u pogledu uspeha implantatacije.
Lokalno uslovljene kontraindikacije (i odgovarajuće mere):
Nedovoljni volumen postojeće kosti: nadogradnja kosti (augmentacija)
Loš kvalitet kosti: odgovarajuća tehnika implantacije, postupak koji čini kost gušćom
Ugroženost važnih struktura (grane živaca, maksilarni sinus ili korenovi susednih zuba): odgovarajuća tehnika implantacije i korišćenje postupka snimanja i po potrebi primena kompjuterske tehnike
Oboljenja kostiju vilice, sluzokože usne duplje ili potpornog aparata zuba: lečenje osnovnog oboljenja
Nejasna bolna stanja na nivou vilica: sprovođenje dijagnostike, lečenje osnovnog oboljenja
Nepovoljni odnosi zagrižaja(na primer, suviše malo prostora za krunicu): po potrebi primena metaoda iz ortopedije vilica ili hirurški postupak
Škripanje žubima(bruksizam): terapijska primena šina
Nezavršen razvoj vilice: pričekati kraj razvoja
Čitav niz lokalnih, biološko-anatomskih ili funkcionalnih okolnosti mogu ugroziti uspeh lečenja implantatom, kako kratkoročno, tako i dugoročno. Ovakve okolnosti uglavnom ne isključuju izvođenje implantacije, ali često iziskuju odgovarajuću primenu. Prma tome, pažljiv pregled i utvrđivanje stanja pre lečenja predstavlja jedan od preduslova.
PREDNOST IMPLANTATA
Profilaksa gubitka koštane mase (održavanje kostiju koje se razgrađuju bez mahaničkog opterećenja)
Pošteda zdravih zuba
Povećan broj koštanih gredica (omogućava čvrst oslonac za zubnu nadoknadu)
Veoma dobra terapija kod gubitka zuba usled zapaljenja gingive(implantati kod parodontitisa)
Rutinski zahvat uglavnom bez rizika
Osigurana biokompatibilnost
Dobra do veoma dobra prognoza, ekonomična terapija zbog uglavnom dugog veka trajanja
RIZICI KOD IMPLANTACIJE
Odlučivanje za ili protiv implantata sigurno da je često praćeno brigom da u okviru terapijske primene implantata može doći do komplikacija (na primer, gubitka implantata). Posmatrana u celini, terapija implantatima se ubraja u zahvate koji se karakterišu malim rizicima.
Rizik od prevremenog gubitka implantata kod nekomplikovanih stanja, iznosi ispod 5%. Individualni rizik za pacijenta može se dobro proceniti nakon temeljnog pregleda od strane ordinirajućeg lekara. Tako problemi koji proističu iz specifičnih anatomskih okolnosti mogu u velikoj meri da budu izbegnuti (na primer, povrede živaca, susednih zuba, otvaranje nosnih ili viličnih šupljina).
(Vaš ordinirajući lekar će Vam u tom smislu pružiti detaljna obaveštenja.)
Postoperativne komplikacije
U cilju izbegavanja pojave postoperativnih komplikacija (smetnje u procesu zarastanja) Vi kao pacijent možete biti od značajne pomoći da se rizici svedu na minimum. U tekstu koji sledi, u tom pogledu, dobićete važne napomene.
Pozne komplikacije
Pozne komplikacije su retke i uglavnom se odnose na hronične infekcije. Učestalost je, međutim, povišena kod pacijenata sa izvesnim opštim oboljenjima (videti kontraindikacije i kod pušača).
periimplantitis usled lose higijene
Periimplantitis
Periimplantitis predstavlja oboljenje koje se može javiti kod pacijenata sa ugrađenim implantatima. On je sličan parodontopatiji prirodnih zuba.
Kao što je slučaj i kod prirodnih zuba, i kod implantata i implantata koji nose zubno nadokandu dolazi do stvaranja naslaga. Ukoliko se ove naslage temeljno ne eliminišu dolazi najpre do zapaljenja gingive (gingivitis). Periimplantni gingivitis biva saniran nakon uklanjanja naslaga koje su ga prouzrokovale, po pravilu bez komplikacija.
Ukoliko naslage nisu brižljivo odstranjene, u daljem toku zapaljenje zahvata kost.
Zbog toga dolazi do razgradnje kosti oko implantata usled takozvanog periimplantitisa. Implantat počinje da se razlabavljuje. Ukoliko se ne preduzme pravovremeno lečenje može doći do gubitka implantata. Upravo u cilju profilakse pojave periimplantitisa trebalo bi posvetiti veliku pažnju održavanju optimalne higijene usne duplje.
Lečenje periimplantitisa je teže nego što je slučaj kod prirodnih zuba. Oslobađanje plak-biofilma sa površine implantata načinjenog od sintetičkog materijala (mehaničko čišćenje) od strane ordinirajućeg stomatologa je problematičnije, iz razloga što tokom čišćenja ponekad može doći do oštećenja površine strukture implantata. Zbog toga se ponekad ne može ponovo uspostaviti početno stanje, što može da predstavlja uzrok za kasniji neuspeh terapijske mere.
Pored mehaničkog čišćenja implantata, može biti potrebno i da se prisutne patogene bakterije ciljano unište.
Gubitak implantata
Gubitak implantata je redak, ali razočaravajući ishod. Tako nastao defekt u kosti može se ponovo zatvoriti novonastalom kosti, tako da se ukoliko je moguće, može ponoviti implantacija. Takođe, u slučaju gubitka implantata ne postoji ograničenje u smislu zbrinjavanja primenom običnih zubnih nadoknada (na primer, zbrinjavanje primenom mostova).
POSTUPAK – IMPLANTACIJA
OPŠTA PRIPREMA
Pre implantacije potrebno je obezbediti optimalnu higijenu usne duplje i ukoliko je moguće, prestati sa pušenjem. Zapaljenje gingive (gingivitis), kao i šećerna bolest, se dalje moraju lečiti. Lečenje karijesa bi trebalo da bude završeno. Nedovljni volumen kosti u vilici, između ostalog, predstavlja razlog za sledeći neophodni pripremni postupak, pri kome se dograđuje koštana masa.
Nadogradnja kosti (augmentacija)
Ukoliko ne postoji dovoljno koštane mase, ili se odustaje od implantacije, ili se kost mora tako nadograditi da kriterijumi za prognostički povoljnu implantaciju budu ispunjeni. Ovaj postupak se naziva augmentacija.
Pri tome se na željeno mesto nanosi sopstvena kost, materijla koji zamenjuje kost ili oba elementa zajedno, gde nakon toga, malo po malo, dolazi do fiziološke pregradnje kosti u viličnim kostima koje se mogu opteretiti.
U ovom slučaju se često preporučuje profilaktička primena antibiotika, da bi se time sprečilo bakterijsko zapaljenje.
PRIPREMA ZA STOMATOHIRURŠKI ZAHVAT
Pre stomatohirurškog zahvata usna duplja se dezinfikuje pomoću nekog antiseptičkog rastvora (na primer, hlorheksidin). Profilaktička primena antibiotika se kod implantacije preporučuje pre i po potrebi u toku samog zahvata, čime se sprečavaju zapaljenja koja mogu dovesti do gubitka implantata, kao i pojave bakterijemije (prolazno prisustvo bakterija u krvi)
STOMATOHIRURŠKI ZAHVAT (IMPLANTACIJA)
Implantati se, kao neka vrsta „veštačkog korena zuba“ ugrađuju u viličnu kost, uglavnom uz primenu lokalne anestezije. Govori se o enosealnom (u kost postavljenom) implantatu. Na planiranom mestu sluzokoža se proseca i postavlja postranice, i ležište implantata se postepeno obrađuje prema individualno određenoj dužini implantata i njegovog prečnika. Priprema se izvodi upotrebom rotirajućeg instrumenta (bušilica) pri malom broju obrtaja uz konstantno hlađenje fiziološkim rastvorom u cilju izbegavanja prekomernog zagrevanja kosti.
Nakon ugrađivanja implantata postavlja se šav gingive. Zarastanje rane je, pod normalni uslovima, završeno posle 10 dana.
Dužina faze zarastanja kosti bez opterećenja, zavisi od kvaliteta same kosti. U skladu sa stečenim iskustvom, tokom perioda zarastanja na implantat se postavlja (provizorna) zubna nadoknada. U fazi zarastanja, viličnim kostima je uglavnom potrebno više nedelja da bi došlo do stabilnog vezivanja kosti i implantata. Ova faza kada je u pitanju gornja, u zavisnosti od stanja, traje prosečno 3-6 meseci, a kada je u pitanju donja vilica, prosečno 2-3 meseca. U nekim slučajevima je moguće takozvano „neposredno (imedijatno) opterećivanje“.
Nakon zarastanja, koje je kod većine sistema implatacije „nevidljivo“ za pacijenta i koje se odvija ispod sluzokože, radi se druga operacija tokom koje se implantat oslobađa. U tom trenutku, ili nekoliko dana kasnije, može uslediti oblikovanje i završetak, odnosno spajanje elemenata zubne nadoknade.
U toku daljeg tretmana postavlja se suprakonstrukcija (zubna nadoknada koja je vidljiva u usnoj duplji). U tom cilju se kod dvodelnih implantata u veštački koren zuba unosi nadogradnja (potporni stubić, abutment), i zatim se u nekoliko faza sprovodi planirana zubna nadoknada.
NAKNADNI TRETMAN I ODRŽAVANJE IMPLANTATA
Neposredno posle implantološkog zbrinjavanja, mesto operacije ne bi trebalo opterećivati. Takođe bi trebalo izbegavati suviše intenzivne postupke čišćenja (npr. tvrdom četkicom za zube) direktno na nivou šava, pri čemu se preostali deo zuba mora veoma brižno čistiti.
Profilaksa infekcije u prvim časovima posle operacije igra ključnu ulogu. Kao dodatna profilaksa na raspolaganju su antiseptički rastvori za ispiranje usta.
I kasnije, zubni implantati se moraju redovno kontrolisati zbog opasnosti od zapaljenja. Pravovremeno otkrivene infekcije je značajno lakše i efikasnije lečiti nego one uznapredovale, koje su već dovele do razgradnje vilične kosti.
Iz tog razloga potrebno je da ordinirajući lekar kontroliše stanje zubnih implantata svakih 3-6 meseci. Pored uobičajeno dobre higijene usne duplje neophodno za dobro stanje usne duplje, potrebno je, u skladu sa načinom zbrinjavanja, uz normalne četkice za zube dodatno primenjivati posebna dodatna sredstva i tehnike za čišćenje zubnih implantata. U tom cilju bi implantate trebalo čistiti pomoću specijalne zubne svile sa mekanim segmentom za čišćenje ili pomoću specijalnih četkica za zubne međuprostore (interdentalne četkice).
Održavanje implantata:
Brižljivo održavanje oralne higijene
Zubni konac i/ili interdentalne četkice
Dopunski: antiseptički rastvori za ispiranje usta (na primer, hlorheksidin)
Poštovanje termina redovne stomatološke kontrole